Elõjegyzés

Az Ön adatai:

Név: * !
TAJ-szám: * !
E-mail cím: * !
Telefonszám: * !
pl.(06301234567)
Neme: * Férfi     Nõ     !
Születési idõ: * !
MÁV igazolványszám: **

Állandó lakhely
Ország: * !
Település: * !
Utca, házszám: * !
Irányítószám* !

Kérjük válassza ki melyik csoporthoz tartozik:


Kérjük válasszon rendelõintézetet, szakrendelõt, orvost: *



Egyéb megjegyzés:

(*) Kötelezõen kitöltendõ mezõ
(**) Vasutas biztosított és családtagjaik esetén lehetőség szerint kitöltendõ mezõ.
Figyelmeztetés: Az elõjegyzés nem jelent idõpontfoglalást, kérjük szíves megértésüket.